Профессор А.М.Запруднов
Зав.
кафедрой педиатрии с детскими инфекциями
факультета усовершенствования врачей
Российского государственного университета
Главный
педиатр Департамента здравоохранения г.Москвы
Наряду с ростом
заболеваний органов пищеварения в детском
возрасте, наметилась тенденция к увеличению
числа осложнений. В последние годы имеет место
рост язвенной болезни, у некоторых детей с
развитием таких осложнений как перивисцериты,
пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых
осложнений, представляющих реальную угрозу для
жизни больного ребенка, являются желудочно-кишечные
кровотечения. У детей как и у взрослых
насчитывается несколько десятков причин
возникновения столь грозного осложнения.
Согласно современным
воззрениям, желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
подразделяют на:
.Язвенные
.Неязвенные
.Ложные и
.Неустановленной этиологии.
До недавнего времени
считалось, что практически все ЖКК из верхних
отделов пищеварительного тракта у детей связаны
с язвенной болезнью. Тем не менее, очевиден рост
неязвенных по механизму возникновения
кровотечений. Соотношение язвенных и неязвенных
ЖКК по нашим данным составляет 2 : 1.
Основными причинами
язвенных ЖКК являются:
.Острая язва или изъязвления
слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки
.Хроническая язва (язвы)
двенадцатиперстной кишки и желудка
.Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного
анастомоза.
Неязвенные ЖКК более
разнообразны, требуют значительного объема
диагностических исследований и лечебных
мероприятий. У детей, по нашим данным, причинами
неязвенных ЖКК являются портальная гипертензия,
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит),
полипоз желудка, дуоденальный стаз, так
называемые редкие заболевания желудочно-кишечного
тракта - синдром Маллори - Вейсса, болезнь Рандю -
Вебера - Ослера, синдром Пейтца - Егерса,
сосудистые эктазии кишечника и др.
Первостепенное
значение приобретает дифференциация язвенных и
неязвенных ЖКК, поскольку последние имеют
различные патогенетические особенности, трудны
в диагностическом плане, отсутствуют единые
терапевтические, а также хирургические подходы.
На основании
собственных данных установлен ряд
диагностических различий язвенных и неязвенных
ЖКК.
Основная цель
настоящего сообщения - определить структуру,
особенности клинических проявлений, диагностики,
лечения и профилактики язвенных ЖКК в детском
возрасте.
Среди больных
преобладали дети с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, значительно реже
встречалась язвенная болезнь желудка. Однако на
втором месте в структуре кровотечений были
острые гастродуоденальные язвы. Особый интерес
представляет язвенная болезнь (прежде всего
двенадцатиперстной кишки), так как начинаясь в
детском возрасте, заболевание приобретает
проградиентное течение, может осложняться
кровотечением и приводить к ранней
инвалидизации. Несмотря на то, что
гастроэнтерологические заболевания чаще
встречаются у лиц женского пола, кровотечения
возникают преимущественно у мальчиков.
Клинические
проявления остро возникшего кровотечения у
детей с язвенной болезнью характеризовались
классической триадой симптомов: кровавой рвотой
(48%) чаще по типу "кофейной гущи", меленой (77%),
сосудистым коллапсом (65%) различной степени
выраженности. Частота внешних или явных
признаков была различной. Кровавая рвота как
единственный симптом кровотечения встречалась
относительно редко ( у 10%). Мелена, напротив,
наблюдалась в 4 раза чаще, чем рвота.
Одновременное наличие мелены и рвоты было у 38%
больных детей.
Имелись особенности
кровотечений. Чаще дети поступали в клинику в
связи с впервые возникшем ЖКК: однократное
кровотечение было у 63% детей с язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, многократное или
рецидивное (от 2 до 5 и более раз) - у 37%. Почти у
каждого пятого ребенка кровотечение явилось
дебютом заболевания, о котором ранее не
подозревали больные и их родители.
Небезынтересно, что ни один ребенок с
однократным кровотечением не получал блокаторы
Н2 -рецепторов гистамина (циметидин, зантак и др.).
Скрытое кровотечение,
установленное эндоскопически, было у каждого 7-8
ребенка с ЯДПК. У некоторых больных кровотечение
протекало столь значительно и стремительно, что
это приводило к обморочному состоянию и потере
сознания. Считается, что последнее
свидетельствует о тяжести ЖКК, независимо от
уровня ОЦК.
У каждого 4-го больного
отмечался симптом Бергмана, когда на высоте
кровотечения либо сразу после него становился
доступным пальпации живот. Механизм этого
признака не ясен. Предполагается резкое
ощелачивание желудочной среды излившейся в
полость кровью. Допускается роль
регуляторных пептидов, в частности
эндогенных опиатов (энкефалинов). Следует
отметить выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные
изменения именно у детей с язвенной болезнью.
Обращало внимание
наличие явного или скрытого геморрагического
диатеза (21%): тромбоцитопатин, болезни
Виллебранда, гемофилии. У одного ребенка с
язвенной болезнью, протекавшей относительно
нетяжело, имелись повторные ЖКК. Способствовало
этому наличие синдрома Элерса-Данлоса. Наиболее
тяжелым кровотечение было у мальчика 11 лет с
синдромом Золлингера-Эллисона. По витальным
показаниям была выполнена операция.
У детей с однократным
ЖКК рвота и мелена отмечалась реже, чем при
рецидивном характере кровотечения. Потеря
сознания, напротив, была реже у больных с
повторными ЖКК. Надо полагать, это обусловлено
развитием компенсаторных механизмов, а также
психологической настроенностью детей, уже
перенесших однажды стресс.
Патогенез ЖКК сложный
и до сих пор окончательно не установлен. Не
вызывает сомнения роль кислотно-пептического
фактора, едва ли не самого агрессивного из всех
доказанных факторов ульцерогенеза. Обращает
внимание высокий уровень базальной желудочной
секреции (ВАО), достигавший у некоторых больных
10-12 и даже 15-17 ммоль/л. Показатели ВАО были
наиболее высокими в случае локализации
источника кровотечения по задней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки.
На основании клинико-лабораторных
и эндоскопических исследований определены
неблагоприятные в прогностическом отношении
признаки ЖКК:
."видимый" (аррозированный) сосуд;
.размеры язвы более: 5 мм при
дуоденальной локализации, 15 мм - при желудочной
локализации;
.локализация язвы: по задней стенке
луковицы и по малой кривизне желудка;
.базальная желудочная секреция (ВАО)
более 5 ммоль/л;
.геморрагический диатез.
Любое остро возникшее
кровотечение требует безотлагательных
мероприятий. Это холод, голод и покой.
Транспортировка больного только на носилках.
Далее в стационаре осуществляется полный
лечебно-диагностический комплекс.
При непрекращающемся
кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз
эндоскопический, по возможности гемостаз
эндоваскулярный, в последние годы получающий все
большее распространение в клинической практике.
Большое значение имеет гемостаз терапевтический,
в частности внутривенное введение факторов
свертывания крови, сандостатина (соматостатина),
а также блокаторов Н2 -рецепторов гистамина -
ранитидина (Зантак) и др.
Для остановки
кровотечения используются общеизвестные
терапевтические и хирургические методы лечения.
Все дети, перенесшие
кровотечение, подлежат этапному лечению и
наблюдению. Наряду с диетотерапией, решающее
значение принадлежит медикаментозному лечению и
прежде всего адекватному выбору антисекреторных
лекарственных средств. Это блокаторы Н2 -рецепторов
гистамина, включая ранитидин (Зантак). |